Hiperparatiroidizmo diagnozė

Hiperparatiroidizmo diagnozė, ypač ankstyvosiose ligos stadijose, yra sudėtinga. Ji remiasi anamneze, klinikiniais, radiografiniais, biocheminiais ir hormoniniais parametrais. Patognominiai klinikiniai požymiai yra regėjimo pokyčiai, tokie kaip kalcifikacijos vokuose ir keratopatija, bei EKG radiniai, pvz., sutrumpėjęs ST intervalas.

Rentgenografinis tyrimas suteikia svarbios informacijos diagnozuojant hiperparatiroidizmą. Skeleto būklei laikui bėgant apibūdinti naudojama pakartotinė kaulų rentgenografija su standartinio tankio radiokontrastinėmis medžiagomis, skeleto skenavimas su ^{131-1 -difosfonatais ir fotonų absorbciometrija.}

Hiperparatiroidizmą sukelia kalcio ir fosforo apykaitos sutrikimai. Biocheminiai tyrimai rodo padidėjusį kalcio kiekį serume, kuris yra pagrindinis hiperparatiroidizmo požymis. 2,25–2,75 mmol/l (9–11,5 mg%) kalcio kiekis laikomas normaliu. Sergant hiperparatiroidizmu, jis padidėja iki 3–4 mmol/l, o hiperparatiroidinės krizės metu – iki 5 mmol/l ar daugiau. Kartais pasitaiko pacientų, kuriems pasireiškia normokalceminis hiperparatiroidizmas. Tačiau daugumai jų kalcio kiekis serume vėlyvose ligos stadijose sumažėja ir tai paaiškinama sutrikusia inkstų funkcija bei progresuojančiu fosfatų kiekiu serume (dėl sumažėjusio klirenso), o tai yra blogas prognostinis požymis. Jonizuotas kalcis yra aktyvioji kalcio serume frakcija. Jo kiekis svyruoja nuo 1,12 iki 1,37 mmol/l. Ši frakcija turi didžiausią biologinę reikšmę. Maždaug toks pat kalcio kiekis yra surištoje būsenoje (daugiausia su albuminu, mažesniu mastu su globulinais).

Vertinant bendrą kalcio kiekį serume, jį reikia koreguoti pagal albumino kiekį: jei albumino kiekis serume yra mažesnis nei 40 g/l, prie bendro kalcio kiekio (mmol/l) pridedama 0,1 mmol/l už kiekvienus 6 g/l kalcio perteklių. Ir atvirkščiai, jei albumino kiekis serume yra didesnis nei 40 g/l, už kiekvienus 6 g/l albumino perteklių atimama 0,1 mmol/l kalcio.

Pavyzdžiui, bendras kalcio kiekis serume yra 2,37 mmol/l, albumino – 34 g/l, korekcija yra (2,37±0,1) = 2,47 mmol/l; kalcio kiekis serume yra 2,64 mmol/l, albumino – 55 g/l, korekcija yra (2,64+0,25) = 2,39 mmol/l; kalcio kiekis serume yra 2,48 mmol/l, albumino – 40 g/l, korekcijos nereikia. Tai ypač svarbu esant disproteinemijai. Kalcio jungimosi su serumo baltymais aktyvumas priklauso nuo pH ir sumažėja esant acidozei. Sergant pirminiu hiperparatiroidizmu, chloridų koncentracijos padidėjimas ir acidozė stebimi atitinkamai 85–95 % ir 67 % pacientų.

Hiperparatiroidizmui būdinga padidėjusi kalciurija (norma = 200–400 mg/parą). Serumo fosforo kiekis sumažėja sergant hiperparatiroidizmu ir padidėja tik išsivystant lėtiniam inkstų nepakankamumui. Fosforo išsiskyrimas su šlapimu yra kintamas (tiek sveikų asmenų, tiek sergančių hiperparatiroidizmu) ir neturi aiškios diagnostinės vertės.

Svarbus biocheminis hiperparatiroidizmo rodiklis yra šarminės fosfatazės aktyvumo matavimas. Šio fermento aktyvumas apibūdina metabolinių procesų intensyvumą kauliniame audinyje (fermento kaulinė frakcija). Didesnis aktyvumo lygis (iki 16–20 Bodansky vienetų, kai norma yra 2–4 vienetai) stebimas sergant fibrocistiniu osteitu (palyginti su osteoporozinėmis ir ypač visceropatinėmis formomis). Destruktyvaus proceso aktyvumo organinėje kaulų matricoje rodikliai yra sialo rūgščių ir hidroksiprolino kiekis kraujyje, taip pat pastarojo išsiskyrimo su šlapimu greitis. Hidroksiprolinas yra kolageno skaidymo produktas, o sialo rūgšties kiekis atspindi kaulų matricos mukopolisacharidų irimo intensyvumą.

Tiesioginis ir informatyvesnis diagnostikos metodas yra parathormono kiekio kraujyje matavimas, kuris hiperparatiroidizmo atveju visada būna padidėjęs. Tyrimų duomenimis, pirminiam hiperparatiroidizmui būdingas parathormono kiekio padidėjimas 8–12 kartų virš viršutinės normos ribos, pasiekiant 5–8 ng/ml ar daugiau.

Funkciniai testai naudojami hiperparatiroidizmui diagnozuoti, įvertinant prieskydinių liaukų autonomijos laipsnį. Dauguma šių testų, atliekami sveikiems asmenims ir nesant autonominių prieskydinių liaukų adenomų, padidina prieskydinio hormono kiekį kraujyje. Esant adenomai, jie reikšmingai nekeičia ir taip padidėjusio prieskydinio hormono sekrecijos aktyvumo:

• su insulino hipoglikemija; 0,05 U/kg insulino dozė (leidžiama į veną) per 15 minučių padidina parathormono kiekį 130%, palyginti su baziniu kiekiu;
• su adrenalinu; 2,5–10 mcg/min dozėmis padidina parathormono kiekį. Duomenys apie norepinefrino poveikį parathormono sekrecijai yra prieštaringi;
• su sekretinu; sveikiems asmenims parathormono kiekis smarkiai padidėja nekeičiant kalcio kiekio kraujyje, tikriausiai dėl trumpalaikio poveikio;
• su kalcitoninu; sveikiems asmenims padidina parathormono kiekį ir sumažina kalcio kiekį; esant pirminiam hiperparatiroidizmui, padidina pirmojo ir sumažina (bet ne iki normalaus) pastarojo kiekį (paratiroidinio hormono kiekis nekinta tik esant labai staigiam pradiniam padidėjimui ir esant visiškai autonomiškai prieskydinės liaukos adenomai). Esant kitų etiologijų hiperkalcemijai, kalcitoninas neturi įtakos parathormono kiekiui kraujyje, todėl hiperparatiroidizmą galima diferencijuoti nuo kitų hiperkalcemijos formų;
• osteokalcino - kaulų baltymo, kurio sudėtyje yra γ-karboksiglutamo rūgšties (kaulų Gluproteino), nustatymas serume ir γ-karboksiglutamo rūgšties (γ-Glu) nustatymas šlapime, atspindintis padidėjusią kaulų rezorbciją ir esant biocheminiais pirminio hiperparatiroidizmo žymenimis.

Vietinei diagnostikai naudojami šie tyrimų tipai.

Neinvaziniai metodai:

• Retrosterninės erdvės rentgenograma (tomografija) su stemplės kontrastavimu bario suspensija (Reinbergo-Zemcovo testas), leidžianti aptikti prie stemplės esančių prieskydinių liaukų adenomas, kurių skersmuo ne mažesnis kaip 1-2 cm;
• Prieskydinių liaukų radioizotopinis skenavimas ⁷⁵ 5e-seleno-metioninu, kuris aktyviai kaupiasi prieskydinėse liaukose. Siekiant blokuoti santykinai didelį ⁷⁵ 5e-seleno-metionino patekimą į skydliaukę, kuris trukdo aptikti prieskydinių liaukų adenomas, tyrimas atliekamas slopinant skydliaukės funkciją trijodtironinu. Prieskydinių liaukų aktyvumui padidinti prieš tyrimą skiriama mažai kalcio turinti dieta.
• Ultragarsinis tyrimas (echotomografija) yra labai jautrus ir specifiškas metodas;
• kompiuterinė tomografija (tomodensitometrija);
• termografija.

Invaziniai metodai:

• Selektyvi arteriografija su kontrastinėmis medžiagomis ir dažais. Dažniausiai naudojamas 1 % toluidino mėlynojo tirpalas 5 % gliukozės tirpale;
• Veninė kateterizacija su selektyviu kraujo mėginių ėmimu parathormonui nustatyti.

Hiperparatiroidizmo diferencinė diagnostika. Hiperparatiroidizmas yra liga, turinti polimorfinius simptomus, pažeidžianti įvairius kūno organus ir sistemas. Jis gali pasireikšti kaip sisteminės genetinės ir metabolinės kilmės kaulų ligos, imituojančios lėtinį inkstų nepakankamumą, urolitiazę, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opas, pankreatitą, necukrinį diabetą ir kitas. Hiperparatiroidizmo ir kaulų ligų diferencinė diagnostika yra ypač sudėtinga.

Fibrinė displazija yra įgimtas sutrikimas, pasireiškiantis vaikystėje, o hiperparatiroidizmas dažniausiai paveikia vidutinio amžiaus asmenis. Ji gali apimti vieną (monostotinė) arba kelis kaulus (poliostotinė), o kartais pažeidžia tik vieną kūno pusę. Rentgeno spinduliais pažeidimai primena prieskydinės liaukos cistas, tačiau yra normalaus skeleto audinio fone. Bendro būklės pablogėjimo ir reikšmingų kalcio ir fosforo metabolizmo pokyčių paprastai nepastebima.

Fibrozinės displazijos, ankstyvo lytinio ir fizinio vystymosi bei „kavos spalvos“ dėmių ant odos (daugiausia mergaitėms) derinys sudaro F. Albright sindromą. 1978 m. S. Fankoni ir S. Prader nustatė, kad pacientams, sergantiems šiuo sindromu, pasireiškia nejautrumas parathormonui, panašus į I tipo pseudohipoparatiroidizmą.

Paget'o liga (deformuojantis, „darkantis“ osteitas arba osteodistrofija) sukelia sunkumų atliekant diferencinę diagnostiką, ypač sergant „Pagetoidine“ hiperparatiroidizmo forma. Ši neaiškios etiologijos būklė, būdinga vyresnio amžiaus ir senatvėje esantiems žmonėms, sukelia aktyvų kaulinio audinio irimą ir intensyvią, vyraujančią regeneraciją. Ji prasideda besimptomiai, lengvu kaulų skausmu, esant gerai bendrai sveikatos būklei. Kalcio ir fosforo kiekis kraujyje yra normalus, šarminės fosfatazės kiekis padidėjęs, bendros osteoporozės nėra. Priešingai, remodeliuotas kaulas turi daug sutankinimo sričių su būdingu „vatos“ modeliu. Vyraujanti pažeidimo vieta šiose ligose taip pat skiriasi. Sergant Paget'o liga, dažniausiai pažeidžiami kaukolės ir klubakauliai, o inkstų funkcija normali. Polinkis į nefrokalkuliozę nėra.

Osteogenesis imperfecta yra genetinis sutrikimas, paprastai pasireiškiantis vaikystėje. Dėl būdingos odenos spalvos ji vadinama „mėlynosios odenos sindromu“. Daugeliu atvejų jai būdingas nenormalus kaulų trapumas, vešlių nuospaudų atsiradimas ir žemas ūgis. Taip pat dažnai pasitaiko kaulų malformacijų, padidėjęs sąnarių judrumas ir klausos praradimas. Bendra pacientų būklė išlieka nepakitusi. Biocheminiai pokyčiai stebimi tik sporadiškai, tačiau funkciniai tyrimai gali duoti tokius pačius rezultatus kaip ir sergant hiperparatiroidizmu.

Įvairių organų piktybiniuose navikuose su metastazėmis kauluose metastazavimo procesas kauluose lemia patologinių lūžių ir slankstelių kompresinių lūžių atsiradimą. Rentgenografiškai aiškiai matomos radiologinio skaidrumo sritys nepakitusios kaulų struktūros fone. Kalcio ir fosforo kiekis serume paprastai būna normalus, tačiau kalcio kiekis gali būti padidėjęs. Reikėtų atsižvelgti į kai kurių tipų navikų gebėjimą ektopiškai gaminti parathormoną arba peptidus, turinčius PTH tipo aktyvumą (pseudohiperparatiroidizmas), ir prostaglandinus, kurie sukelia hiperkalcemiją. Kai kurie citostatiniai vaistai taip pat turi hiperkalceminį poveikį. Kraujo ligos taip pat gali pasireikšti hiperkalcemija (pvz., lėtinė leukemija).

Svarbi diferencinė diagnozė atliekama su daugybine mieloma (plazmocitoma, Kahler-Rustitsky liga), kuriai būdingi keli hiperparatiroidizmo požymiai: sumažėjusi kaulų masė, cistos formos radioaktyvūs dariniai kauluose ir hiperkalcemija. Skiriamieji požymiai yra ūminis daugybinės mielomos proceso pobūdis, padidėjęs ESR, Bence-Jones baltymo (esant lengvąją grandinę sekretuojančiai mielomai) buvimas šlapime, paraproteinemija, M gradiento buvimas serumo baltymų elektroforezėje, plazmocitoidinė kaulų čiulpų infiltracija, greitas amiloidozės vystymasis ir subperiostalinės kaulų rezorbcijos nebuvimas.

Būtina diferencinė diagnozė tarp hiperparatiroidizmo ir retikuloendoteliozės (eozinofilinės granulomos, ksantomatozės), neurofibromatozės, sarkoidozės; idiopatinės osteoporozės (po menopauzės, senatvinės, jaunatvinės), osteomalacijos (pogimdyminės, senatvinės), taip pat hiperkalcemijos dėl apsinuodijimo vitaminu D; Barnetto sindromo, kuris pasireiškia vartojant daugiausia šarminę pieno produktų dietą, ir gerybinės šeiminės hipokalciurinės hiperkalcemijos, paveldimos autosominės dominantinės ligos.